Alguna vez te habrás preguntado para qué tengo un seguro pues cada vez que declaro un siniestro en que soy el causante o el perjudicado me lo rehúsan. En este artículo te doy las indicaciones necesarias para reclamar los daños personales (lesiones) y así recibir una indemnización por el perjuicio que se te ha causado. Sin embargo, antes de iniciar cualquier reclamación te recomiendo que te leas tu condicionado de la póliza, que es el contrato que firmas con el asegurador por el pago de una prima, y que es donde viene detalladas las coberturas y garantías a las que tienes derecho. En este caso, resulta necesario conocer de antemano la póliza que tengas de defensa jurídica que nada tiene que ver con la póliza de cobertura directa. Además, te recomiendo preguntar si tu aseguradora tiene un departamento propio de defensa jurídica o en cambio lo tiene externalizado. Por ello como recomendación es preciso acudir a tu mediador o tu agente de seguros para que te informe y sino lo tienes como en el caso de los bancos con líneas de seguro (BBVA-Allianz, National Nederlan que es la aseguradora de ING o Segurcaixa-Adeslas como aseguradora del grupo la Caixa) llama directamente a tu banco para obtener esa información.
En el caso de que hayas sufrido unas lesiones a consecuencia de un atropello, caída en la vía pública o establecimiento cerrado, caída de un objeto, accidente de tráfico lo primero que debes de hacer, una vez te encuentres bien, es dar parte a tu aseguradora o a tu mediador dando la versión de los hechos. Resulta necesario dar el parte lo antes posible para que el posible material probatorio que tu aseguradora te pedirá no se diluya con el tiempo y acabe desapareciendo. Por eso, es necesario guardar todos los datos posibles que tengas, fotos del lugar del accidente porque son muy útiles para hacerse una composición fotográfica del siniestro y dar posibles vías de argumentación a tu tramitador. También anota los datos de los testigos y de la parte contraria, así como la matrícula del vehículo o en el caso de que te haya atropellado una bicicleta o un patinete eléctrico los datos de las aseguradoras del hogar porque cubren los daños causados a terceros por responsabilidad civil. También recomiendo llamar a la policía para que elabore un atestado con el que tu aseguradora pueda reclamar una vez lo haya pedido y en el caso de que lo consideres oportuno denunciar los hechos para tener más pruebas de lo ocurrido. En el caso de que no solo tengas lesiones sino también daños materiales, es decir, algún objeto que se haya roto por ejemplo el reloj, las gafas o el móvil deberás buscar el justificante de pago o en su defecto el presupuesto.
Una vez dada la versión de los hechos a tu aseguradora se pondrá en contacto contigo el tramitador el que tratará de aclarar la versión, las fechas y te pedirá la documentación. Siempre hay que percatarse de que los hechos que declaras están dentro del tiempo de efecto o vigencia de la póliza, es decir, no puedes declarar un siniestro con una fecha anterior a la fecha de contratación o la fecha de efecto porque lo rehusarían por preexistencia. Es recomendable conocer que la fecha de contratación y de vigencia son conceptos distintos, en algunas pólizas existe el tiempo de carencia que es el tiempo que pasa entre que contratas la póliza y cuando la misma surte efecto.
Una vez aportada la documentación, la persona encargada del trámite del siniestro hará un estudio de viabilidad del siniestro, si faltará alguna documentación te la pedirá y con la versión aportada, siempre que sea necesario, se pedirá el atestado al procurador o al abogado para que lo pida al juzgado, a la policía o a la guardia civil. Una vez verificada la cobertura y la viabilidad el tramitador esperará a tener todos los informes de lesiones que siempre hay que tener, parte de urgencias, parte baja laboral, visitas al médico de cabecera y los informes de rehabilitación. Una vez se haya reunido toda esta documentación es cuando el tramitador dispone a lanzar la reclamación a la compañía contraria puesto que siempre la compañía contraria requiere de justificantes que avalen la versión de los hechos aún y cuando el propio causante reconozca los hechos. Esto se debe en cierta medida al alto nivel de fraude a los seguros donde dos conocidos simulan un siniestro para cobrar la indemnización de la aseguradora. En este caso cabe recalcar que los tramitadores están entrenados para detectar este tipo de fraudes y siempre que se detecta uno se rehúsa. Una vez iniciada la reclamación por parte del tramitador lo más probable es que los médicos de la compañía contrario te llamen para visitarte y realizar un VDC que son las siglas de valoración del daño corporal, un informe pericial de daños donde el perito médico establece el nexo de causalidad entre las lesiones que tienes y el origen (impacto o caída). Este informe es necesario porque analiza el estado de las secuelas del lesionado y los días de impedimento y/o no impeditivos durante los cuales el lesionado o lesionada ha precisado tratamiento médico, quirúrgico o rehabilitador, y por los que cabe una indemnización. Tu aseguradora también te someterá un VDC en el caso de que los informes médicos que aportes sean confusos o que carezcan de datos de interés para realizar la reclamación y así establecer una valoración del lesionado que será la cantidad que reclamar a la que habrá que añadir la cantidad de daños materiales que antes he mencionado.

En cuanto a la cuantía de indemnización se encuentra regulada por el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre (Texto refundido de la Ley sobre la responsabilidad civil y seguro en la circulación de los vehículos a motor) donde se establecen las cuantías debido al perjuicio que has tenido. Siempre suelo informar que el perjuicio no solo se mide en lesión corporal supongamos que has tenido una caída en la vía publica porque te tropezaste con una loseta que está en mal estado, si no has tenido un daño corporal pero el médico te receta tomar analgésicos durante 7 días, ese marco temporal es indemnizable puesto que es un perjuicio.
Los tipos de perjuicios que existen se cuentan por días con la siguiente metodología:
Perjuicios básicos (35,71€/día)
Son el resto de los días que transcurren hasta la curación o estabilización de tus lesiones, durante los cuales ya puedes realizar tus actividades específicas de desarrollo personal. Ejemplo: Los días en los que tienes el alta laboral, pero sigues realizando tratamiento rehabilitador por tus lesiones.
Moderados (61,89€/día)
Son aquellos días en los que has perdido tu autonomía personal para llevar a cabo una parte relevante de tus actividades específicas de desarrollo personal (formación, trabajo…). Ejemplo: Los días en los que has estado de baja laboral.
Graves (89,27€/día)
Son aquellos días en los que la pérdida de tu autonomía personal repercute a una parte relevante de las actividades esenciales de tu vida ordinaria (beber, asearse, vestirse, sentarse, levantarse y acostarse…) o a la mayor parte de las actividades específicas de su desarrollo personal (formación, trabajo…). Los días en lo que has estado ingresado en el hospital.
Muy graves (119,03€/día)
Son aquellos días en los que has perdido tu autonomía personal para llevar a cabo prácticamente todas las actividades de tu vida diaria (beber, asearse, vestirse, sentarse, levantarse y acostarse…). Ejemplo: Los días en los que has estado ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Además, para el cálculo de la indemnización también se tienen en cuentan otros factores como pueden ser la edad, las secuelas, los puntos y las intervenciones quirúrgicas. En el caso de las secuelas que es el trastorno o la lesión permanente que queda tras la curación de una enfermedad o traumatismo, y que es consecuencia de ellos; pueden ser de dos tipos: funcionales que es cuando la secuela se convierte en una limitación de la movilidad y que persistirá una vez el medico haya dado de alta al paciente. La secuela estética es aquella que consiste en un deterioro de la imagen del lesionado. Las secuelas son la gran pelea en el mundo de la reclamación de las lesiones a las aseguradoras porque se tratan de minimizar lo antes posible, por ello, es fundamental indicarle al tramitador de tu reclamación la necesidad de realizar un VDC para acreditar estas secuelas. Las secuelas funcionales y las estéticas se valoran por puntos (de 1 a 50) en el caso de las primeras se indemnizan con la cantidad de 1092€/día y las segundas con la cantidad de 992,77€/día.
En cuanto al día de operación se puede obtener una indemnización entre 420€ y los 1900€ dependiendo de la gravedad de la operación Los criterios que nos marca el baremo para valorar la indemnización por las intervenciones quirúrgicas son las características de esta, la complejidad de la técnica y las máximas que marcan las tablas de indemnización, es decir entre 438,80€ hasta 1.755,21€ por cada operación.
Los daños morales también son reclamables como daños complementarios y la propia ley nos marca unos requisitos. Son los llamados perjuicios psicofísicos donde debemos de tener una secuela estética de 60 puntos o que el resultado de ellas supere los 80 puntos. Aunque por experiencia he de contaros que la manera de probar estos daños es muy difícil sino tenemos un informe pericial médico que lo demuestre. Los perjuicios morales por pérdida de calidad de vida muchas veces no están claros cuando son leves y cuando son moderados. Al igual que las lesiones los baremos que la ley establece para la indemnización son los siguientes:
Muy grave se establece la horquilla entre 90.000 € y 150.000 €
Grave entre 40.000 € y 100.000 €
Moderado de 10.000 € a 50.000 €
Leve de 1500 € a 15.000 €
También se pueden reclamar los daños materiales como hemos indicado anteriormente y el lucro cesante, es decir, la perdida de oportunidad derivada del accidente de tráfico caída.
Una vez se haya calculado la indemnización, se hay aportado toda la documentación y se hayan acreditado todos los hechos la compañía contraria nos mandará una oferta la cual siempre se encuentra por debajo de nuestra petición inicial. Después viene un arduo trabajo de negociación entre el tramitador y la compañía contraria en la que se trata de elevar la oferta. Las compañías de seguros trabajan en base a baremos, comienzan ofertando una cantidad muy reducida porque entienden que todos los perjuicios son básicos y en algún que otro caso ofertan algún día moderado, por ello, es preciso que el tramitador tengo muy bien organizada la documentación con la que dar soporte a su reclamación para defender los intereses de su representado, en la segunda oferta casi siempre suelen subir la cantidad ofertada inicialmente. Y en el caso de que no se haya llegado a un acuerdo extrajudicial, siempre que el perjudicado de su conformidad se inician las acciones judiciales pertinentes.
Sin embargo, si no quieres que sea la propia compañía quien te lleve la reclamación y tienes a un abogado de confianza para que te realice este trámite puedes designar a una abogado para que realice la tramitación, esta cláusula es de obligado cumplimiento por parte del asegurador que viene remarcada en el artículo 76 a) de la ley del seguro que en dicho precepto se indica “Por el seguro de defensa jurídica, el asegurador se obliga, dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato, a hacerse cargo de los gastos en que pueda incurrir el asegurado como consecuencia de su intervención en un procedimiento administrativo, judicial o arbitral, y a prestarle los servicios de asistencia jurídica judicial y extrajudicial derivados de la cobertura del seguro” Sin embargo, la designa de letrado es una garantía de reembolso en la que el asegurado paga la minuta del abogado y luego el seguro desembolsa la cantidad.
Desde mi experiencia he de indicaros que en ocasiones los siniestros de esta tipología son difíciles de tramitar puesto que la mayoría de las veces se carece de un material probatorio que, de soporte a nuestra reclamación por ello, es necesario que exista una sintonía entre la persona perjudicada y el tramitador para que la reclamación fluya en condiciones de normalidad y no se quede estancada. La falta de comunicación y/o colaboración hace que muchos tramites sean inviables y se decrete la libertad de acción que es una clausula mediante la cual el asegurador te comunica que la reclamación es inviable en términos judiciales lo que te conllevará la contratación de un abogado particular y en el caso de que ganes te abonará la minuta. Siempre recomiendo no pedir más de la cuenta y solo centrarse en el perjuicio ocasionado porque muchas veces la cantidad que reclamamos carece de viabilidad y de elementos probatorios que aseguren la viabilidad de la indemnización lo que nos conllevará un mayor retraso en el expediente.
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